Mancata divulgazione di interessi concorrenti

Nell'interesse della trasparenza e per aiutare i lettori a formulare i propri giudizi su potenziali pregiudizi, le riviste Nature Portfolio richiedono agli autori di dichiarare eventuali interessi finanziari e/o non finanziari concorrenti in relazione al lavoro descritto. ~ portfolio natura > politiche editoriali > interessi in competizione

Questa è la storia di un autore che ha promosso l'adozione del vaccino COVID-19 tra gli adolescenti senza rivelare interessi concorrenti significativi (ad esempio, il suo possesso di una borsa di ricerca illimitata da Pfizer). Questa è anche la storia di un fallimento dell'editore dell'autore Nature Recensioni Cardiologia per far rispettare la politica di dichiarazione di interessi concorrenti di Nature Portfolio. Infine, questa è una storia di un fallimento di Recensioni sulla natura Cardiology's processo editoriale e di revisione tra pari per correggere il pregiudizio di un autore che riflette gli interessi concorrenti dell'autore.

Mentre stavo leggendo un articolo intitolato “Miocardite dopo la vaccinazione del mRNA COVID-19: osservazioni cliniche e meccanismi potenziali"In Recensioni sulla natura Cardiologia, Ho notato la mancanza di riferimenti a sostegno di alcune affermazioni dell'autore, come "[W] con la vaccinazione COVID-19, il rischio di lesioni miocardiche e miocardite diminuisce di 1,000 volte nella popolazione generale...". Per altre affermazioni, i riferimenti forniti non hanno supportato le affermazioni fatte. Inoltre, il tono dell'articolo era di ardente promozione della vaccinazione contro il COVID-19; ad esempio, il titolo di una sezione recita "Vaccinazioni: la strada da percorrere!" Ho deciso di indagare se l'autore avesse interessi concorrenti nascosti. Tale indagine mi ha portato a presentare il 28 marzo 2023 un "articolo di corrispondenza" ai redattori di Nature Recensioni Cardiologia.

La mia sottomissione a Nature Recensioni Cardiologia (leggermente modificato):

Scrivo per informare i lettori e gli editori di Nature Recensioni Cardiologia di interessi concorrenti significativi e non divulgati dell'autore principale, Stephane Heymans, di "Miocardite dopo la vaccinazione con mRNA COVID-19: osservazioni cliniche e meccanismi potenziali" [1] (Nat. Rev. Cardiol. 19, 75–77 (2022)), un articolo di commento pubblicato online il 9 dicembre 2021. La "Dichiarazione etica" dell'articolo di commento di Heymans recita: "Gli autori non dichiarano interessi in competizione". Tuttavia, la dichiarazione sul conflitto di interessi di Heymans per un articolo [2] pubblicato per la prima volta il 30 dicembre 2021 (inviato il 1 settembre 2021) recita: “SH ha ricevuto onorari personali per consulenza scientifica da AstraZeneca, CSL Behring, Cellprothera, Bayer e Merck; e una borsa di ricerca illimitata da Pfizer. Profilo LinkedIn di Heymans [3] conclude, "[H] consiglia [sic] diverse società biotecnologiche e farmaceutiche, nonché società di capitali di rischio alla ricerca dei migliori investimenti".

I conflitti di interesse di Heymans sono chiaramente rilevanti per le sue esortazioni all'articolo di commento come "Vaccinazioni: la strada da percorrere!" Inoltre, l'articolo del commento di Heymans fornisce prove del pregiudizio dell'autore:

• L'affermazione "Tra i pazienti con COVID-19, il 10% dei pazienti ambulatoriali e il 40% dei pazienti ospedalizzati hanno un danno miocardico clinicamente significativo, per lo più in assenza di malattia coronarica clinicamente significativa" non è supportata dal riferimento citato [4], che non non discutere l'assenza di malattia coronarica; piuttosto, afferma: "Sebbene il meccanismo del danno miocardico associato a COVID-19 non sia completamente compreso, i pazienti con malattie cardiovascolari hanno una probabilità quattro volte maggiore di avere livelli elevati di hs-cTn rispetto a quelli senza [hs-cTn = troponina cardiaca ad alta sensibilità, livelli elevati che suggeriscono lesioni]”.
• L'affermazione "Ad oggi, sono stati segnalati solo otto decessi dovuti a miocardite associata al vaccino mRNA COVID-19 ... (vedi Informazioni supplementari)" non è supportata dalle informazioni supplementari, un elenco di 159 riferimenti, la maggior parte relativi al vaccino- miocardite associata "VAM". Il riferimento 79 riporta 8 decessi per mRNA VAM Pfizer (dati dell'Agenzia europea per i medicinali), nonché 2 decessi per VAM Pfizer annunciati dal Ministero della Salute israeliano nell'aprile 2021. I riferimenti 1, 25 e 147 riportano, rispettivamente, i seguenti decessi per VAM mRNA: 27- maschio di anni (Pfizer, USA), maschio di 22 anni (Pfizer, Corea), maschio di 42 anni (Moderna, USA). Pertanto, il numero totale di decessi per mRNA-VAM riportati nell'elenco di riferimento è almeno 13, non gli 8 dichiarati.
• L'elenco di riferimento supplementare viene utilizzato anche per supportare l'affermazione: "Nella miocardite associata al vaccino mRNA COVID-19,> 90% dei pazienti guarirà funzionalmente completamente ...". Tuttavia, non è chiaro quale riferimento o gruppo di riferimenti fornisca supporto. In effetti, il riferimento 79 contraddice l'affermazione, riportando "Sebbene rara, l'associazione identificata può essere grave, come dimostrato dalla constatazione che un'ampia percentuale di casi non si è ripresa e dai (sebbene pochi) decessi". UN Natura-Medicina l'articolo [5], pubblicato online il 14 dicembre 2021, riporta 158 casi di VAM Pfizer (Tabella 2), di cui 25 mortali (Tabella S1), con un tasso di sopravvivenza di circa l'84.2% (non >90% di recupero completo). 
• Infine, non vengono forniti riferimenti a sostegno di alcune affermazioni, come "[W] con la vaccinazione COVID-19, il rischio di lesioni miocardiche e miocardite diminuisce di 1,000 volte nella popolazione generale...".

Fine dell'invio

Il 14 aprile 2023, Nature Recensioni CardiologiaIl capo redattore del Dr. Gregory Lim mi ha inoltrato una cortese risposta del Dr. Heymans al mio articolo per corrispondenza presentato in cui Heymans ha riconosciuto i suoi "ruoli di consulenza attuali con AstraZeneca e CSL Behring" pur non riconoscendo la sua borsa di ricerca illimitata da Pfizer per non aver affrontato potenziali interessi concorrenti relativi al suo lavoro di consulente per gli investimenti. Anche il dottor Heymans ha risposto ai miei punti elenco (vedi sotto). L'editore Lim ha dichiarato: "Poiché riteniamo che il professor Heymans abbia affrontato in modo soddisfacente i tuoi commenti e non sono necessarie correzioni all'articolo di commento, abbiamo deciso di non procedere con la pubblicazione della tua corrispondenza". 

Una politica di divulgazione di interessi concorrenti non dovrebbe costringere un autore che promuove un prodotto prodotto da Pfizer e AstraZeneca a rivelare che ha una borsa di ricerca illimitata da Pfizer e funge da consulente di AstraZeneca? Affermo che la politica di Nature Portfolio richiede tale divulgazione. Prima di convalidare questa affermazione, vedi se sei d'accordo con l'editore Lim che il professor Heymans ha risposto in modo soddisfacente ai miei commenti puntati.

Punto elenco 1: Il dottor Heymans ha risposto al mio primo punto elenco affermando "Alcuni riferimenti non coprivano completamente le affermazioni [a causa di un limite di riferimento di 10 per gli articoli di commento]". Tuttavia, il riferimento che ha fornito [4] non copre nemmeno parzialmente la sua affermazione secondo cui i pazienti con COVID-19 hanno un danno miocardico clinicamente significativo "per lo più in assenza di malattia coronarica clinicamente significativa". Questa affermazione è fuorviante per due motivi: (i) il riferimento citato non fa affatto questa affermazione; piuttosto, (ii) suggerisce che è vero il contrario con "malattia coronarica" ​​sostituita dalla più ampia "malattia cardiovascolare".

Punto elenco n. 2: La risposta del Dr. Heymans si conclude 

Abbiamo basato questo numero [8 decessi per VAM segnalati fino ad oggi] principalmente sulla seguente pubblicazione, ma in effetti la conoscenza potrebbe essere cambiata da allora e dopo la nostra pubblicazione. 

Lazaros G, Klein AL, Hatziantoniou S, Tsioufis C, Tsakris A, Anastassopoulou C. La nuova piattaforma di vaccini mRNA COVID-19 e miocardite: indizi sulla potenziale associazione. [pubblicato online prima della stampa, 2021 luglio 13]. Vaccina. 2021.doi.org/10.1016/j.vaccine.2021.07.016

Nel mio punto elenco non ho fatto riferimento alla "conoscenza" che è cambiata "dopo la pubblicazione". Piuttosto, ho fatto riferimento alle informazioni nell'elenco di riferimenti del Dr. Heymans! Il riferimento specifico citato dal Dr. Heymans (Lazaros et al.) parla di 10 decessi per VAM (8 in Europa e 2 decessi altamente pubblicizzati in Israele) e, come ho dettagliato, l'elenco dei riferimenti del Dr. Heymans include una discussione di almeno altri 3 Morti VAM. Perché il dottor Heymans vorrebbe sottostimare l'incidenza della morte per VAM? Potrebbe essere correlato ai suoi interessi concorrenti come consulente dell'industria farmaceutica e come destinatario di una borsa di ricerca illimitata da Pfizer?

Punto elenco n. 3: Ecco la risposta del dottor Heymans:

Abbiamo basato la nostra stima [> 90% su diverse pubblicazioni. Il recupero funzionale si riferisce alla funzione cardiaca, al miglioramento della funzione sistolica (frazione di eiezione), non al numero di eventi. L'interessante pubblicazione a cui si riferisce il Dr. Bourdon è fonte di confusione, poiché esamina anche gli eventi post-vaccino in quei pazienti che erano stati solo ricoverati in ospedale (bias di selezione), includendo anche il paziente (sic) che aveva sia il vaccino che il COVID-19 infezione. 

Anche nella risposta del Dr. Heymans, non troviamo alcun riferimento specifico che supporti la sua stima di > 90% di recupero funzionale dalla VAM. Si noti che ho fornito due riferimenti che non supportano la sua stima: uno è un riferimento (Lazaros et al.) che il Dr. Heymans ha fornito in [1], che trova un tasso di "non recuperato/non risolto" del 30.6% per mRNA-1273 di Moderna e 33.2% per BNT162b2 di Pfizer. Mi rendo conto che il mio secondo riferimento ([5]) non è stato pubblicato fino a poco dopo la pubblicazione di [1].

Per quanto riguarda i commenti del Dr. Heymans sulla pubblicazione di Patone et al. [5]: sì, i 158 eventi Pfizer VAM osservati nella popolazione dello studio di Patone et al. ricoverato in ospedale a causa di VAM. Una recente meta-analisi di 23 studi sulla miocardite/pericardite associata al vaccino, inclusi 854 pazienti di età compresa tra 12 e 20 anni, hanno rilevato un tasso di ospedalizzazione del 92.6% con una durata media della degenza di 2.8 giorni e un tasso di ricovero in terapia intensiva del 23.2%. Quindi, per aggiustare il bias di selezione, potremmo stimare che i 158 eventi VAM Pfizer di Patone et al. Ci sono stati 158 decessi derivanti da questi eventi (di cui 0.926 ipotetici). Ciò porta a un tasso di sopravvivenza di circa l'171% (≈25-13/85.4)*171%); di nuovo, recupero funzionale non > 25%. Anche un tasso di ospedalizzazione VAM del 171% porterebbe a un tasso di sopravvivenza inferiore al 100% (90%).

Punto elenco n. 4: La frase completa da [1] che include l'affermazione non supportata del Dr. Heymans evidenziata nel mio quarto punto recita: "Inoltre, con la vaccinazione COVID-19, il rischio di danno miocardico e miocardite [associato all'infezione] diminuisce di 1,000 volte nella popolazione generale, con un aumento minore di 1-5 volte del rischio di lieve miocardite nei giovani adulti [associato alla vaccinazione]" (chiarendo i commenti tra parentesi e il carattere in grassetto aggiunti da me). Ecco la risposta del dottor Heymans:

Questa affermazione deriva da un calcolo che segue la letteratura. Prendendo insieme danno miocardico e miocardite dopo l'infezione da COVID (poiché nella pratica clinica l'aumento della troponina da danno miocardico dovuto a malattia grave o miocardite ha presentazioni simili), l'incidenza è di 1000-4000 per 100,000 dopo l'infezione da COVID-19. L'incidenza di miocardite/danno miocardico è di 1-10 per 100,000 nelle persone vaccinate. Ecco perché siamo arrivati ​​a questa dichiarazione di 1000 volte. La vaccinazione è costantemente associata a un minor rischio di eventi cardiaci avversi maggiori dopo l'infezione da COVID (1, 2). 

Nelle prime quattro frasi della sua risposta, il Dr. Heymans sembra fare lo stesso confronto tra mele e arance che fa nella Tabella 1 del suo articolo pubblicato [1]:

Ad eccezione della Tabella 1 di [1] 

Nella tabella precedente, il dottor Heymans confronta il rischio correlato all'infezione di "miocardite e danno cardiaco” a solo rischio di miocardite legati alla vaccinazione. Dovrebbe confrontare l'incidenza di miocardite associata a infezione con l'incidenza di miocardite associata a vaccino o l'incidenza di miocardite associata a infezione e danno cardiaco (segnalata da livelli elevati di troponina) con l'incidenza di miocardite associata a vaccino e danno cardiaco. Ciascuno di questi confronti validi (imparziali) mostrerebbe che i tassi sono comparabili (rapporto approssimativamente = 1, non 1,000).

Per esempio, uno studio di Mansanguan et al. trova prove di danno cardiaco (livelli elevati di troponina) dopo Pfizer BNT162b2 a un tasso di 2,475 per 100,000 maschi adolescenti vaccinati (nell'intervallo 1,000-4,000 che il Dr. Heymans fornisce per danno cardiaco post-infezione). Un altro studio del Dr. Christian Mueller (Ospedale universitario di Basilea) rileva che 22 dei 777 destinatari di una dose di richiamo di mRNA avevano un conseguente danno miocardico giudicato (segnalato da livelli elevati di troponina), corrispondente a un tasso di 2,831 per 100,000 (con un tasso più elevato tra le femmine che tra i maschi ). Per quanto riguarda il rischio di miocardite post-infezione, Karlstad et al. (eTabella 7) trovano che il rischio di miocardite correlata all'infezione sia, per i maschi 12+, circa 3.69 casi per 100,000 infezioni per 28 giorni (periodo di rischio post infezione) e circa 3.42 per le femmine 12+. Confronta questi tassi associati all'infezione con il tasso di VAM indicato nella Tabella 1 del Dr. Heymans: da 0.3 a 5 casi per 100,000 vaccinazioni. 

Nota: i tassi di VAM possono essere considerevolmente superiori ai tassi di miocardite associati all'infezione; per esempio, Karlstad et al. trova che l'incidenza della miocardite (che richiede il ricovero in ospedale) sia tale che ce ne sono circa 18 casi in eccesso per 100,000 2^nd dosi di mRNA-1273 di Moderna somministrate ai maschi di età compresa tra 16 e 24 anni, mentre il tasso associato all'infezione per i maschi di età compresa tra 16 e 24 anni è di 1.37 casi in eccesso ogni 100,000 infezioni.

L'unica parte della risposta del Dr. Heymans che si riferisce alla sua affermazione secondo cui le vaccinazioni forniscono una diminuzione "di 1,000 volte" nel rischio di lesioni del miocardio è l'ultima frase, in cui il Dr. Heymans fornisce due riferimenti a sostegno della seguente molti affermazione più modesta: "La vaccinazione è costantemente associata a un minor rischio di eventi cardiaci avversi maggiori dopo l'infezione da COVID (1,2) [(1: Jiang et al, 2: Kim et al.)]":

Jiang J, Chan L, Kauffman J, Narula J, Charney AW, Oh W, et al. Impatto della vaccinazione sui principali eventi cardiovascolari avversi nei pazienti con infezione da COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2023;81(9):928-30.

Kim YE, Huh K, Park YJ, Peck KR, Jung J. Associazione tra vaccinazione e infarto miocardico acuto e ictus ischemico dopo infezione da COVID-19. GIAMA. 2022;328(9):887-9. 

In primo luogo, sottolineerò che nessuno dei riferimenti precedenti era disponibile al momento della pubblicazione dell'articolo Commento del Dr. Heyman [1]. Jiang et al. è stato pubblicato online il 20 febbraio 2023 e Kim et al. è stato pubblicato online il 22 luglio 2022. Più importante è che lo studio di Jiang et al. sui "Major Adverse Cardiac Events" (MACE) a seguito dell'infezione da COVID-19 non supporta l'affermazione iperbolica del Dr. Heymans di una diminuzione di "1,000 volte" nel rischio di danno miocardico derivato dalla vaccinazione.

Jiang et al. trovano per la loro popolazione di studio di 1,934,294 pazienti (con età media 45.2 anni) che la vaccinazione completa riduce il rischio di MACE correlato all'infezione di un fattore di rapporto di rischio aggiustato di 0.59 per la popolazione generale, mentre il Dr. Heymans ha essenzialmente suggerito un fattore di 0.001 per la popolazione generale. Parco et al. trova che il fattore di riduzione del rischio sia 0.42 (non 0.001). 

In conclusione: il dottor Heymans non ha fornito alcun supporto per la sua affermazione secondo cui "[con] la vaccinazione COVID-19, il rischio di lesioni miocardiche e miocardite diminuisce di 1,000 volte nella popolazione generale….” In effetti, fornisce riferimenti che suggeriscono che la sua stima di una "diminuzione di 1,000 volte" debba essere notevolmente gonfiata.

Ora stabilirò che la politica di dichiarazione di interessi in competizione di Nature Portfolio richiede al dottor Heymans di rivelare i suoi interessi in competizione.

Interessi conflittuali: La politica degli interessi concorrenti di Nature Portfolio trasmette le aspettative degli autori attraverso definizioni, incluse le seguenti:

(1) “[C]ontanti interessi sono definiti come interessi finanziari e non finanziari che potrebbero direttamente minare, o essere percepiti come tali da minare, l'obiettività, l'integrità e il valore di una pubblicazione, attraverso una potenziale influenza sui giudizi e sulle azioni degli autori con per quanto riguarda la presentazione, l'analisi e l'interpretazione oggettiva dei dati.

(2) "Gli interessi finanziari concorrenti includono uno dei seguenti:"

(a) "Finanziamento: supporto alla ricerca (compresi stipendi, attrezzature, forniture e altre spese) da parte di organizzazioni che potrebbero guadagnare o perdere finanziariamente attraverso questa pubblicazione."

(b) "Occupazione: occupazione recente (mentre è impegnata nel progetto di ricerca), presente o prevista da qualsiasi organizzazione che possa guadagnare o perdere finanziariamente attraverso questa pubblicazione."

(c) “Interessi finanziari personali: azioni o quote di società che possono guadagnare o perdere finanziariamente attraverso la pubblicazione; onorari di consulenza o altre forme di remunerazione (compresi i rimborsi per la partecipazione a simposi) da organizzazioni che possono guadagnare o perdere finanziariamente; brevetti o domande di brevetto (aggiudicati o pendenti) depositati dagli autori o dalle loro istituzioni il cui valore può essere influenzato dalla pubblicazione.

∙ Il Dr. Heymans ha un interesse concorrente finanziario di tipo 2(a)—una borsa di ricerca illimitata da Pfizer il cui vaccino a mRNA ha promosso nel suo articolo di commento [1]: 

(i) Il paragrafo iniziale dell'articolo del Dr. Heymans [1] (in grassetto) conclude: "Pertanto, la vaccinazione COVID-19 dovrebbe essere raccomandata negli adolescenti e negli adulti".

(ii) Un'intestazione di sezione di [1] recita "Vaccinazioni: la strada da percorrere!" (impostato anche in grassetto).

Consideriamo ora la misura in cui Pfizer "può guadagnare o perdere finanziariamente attraverso questa pubblicazione", dove "questa pubblicazione" è l'articolo del commento del Dr. Heymans [1]. Lo dimostra un'analisi delle relazioni annuali di Pfizer del 2021 e del 2022 per il 2021, il vaccino mRNA COVID di Pfizer ha rappresentato oltre il 45% delle entrate dell'azienda (36.781 miliardi di 81.3 miliardi). Per il 2022, il vaccino mRNA COVID di Pfizer ha rappresentato oltre il 37% delle entrate dell'azienda (37.806 miliardi di 100.33 miliardi). In che modo i profitti di Pfizer sarebbero stati influenzati se il Dr. Heymans avesse messo in dubbio il profilo rischio-beneficio della vaccinazione mRNA COVID per i giovani maschi (16-24 anni, ad esempio) che sono a maggior rischio di miocardite/pericardite associata al vaccino?

∙ Il Dr. Heymans ha un interesse finanziario concorrente di tipo 2(b): il suo impiego come consulente di AstraZeneca. 

Considera il seguente titolo: "AstraZeneca trarrà profitti dal vaccino Covid" da un articolo della BBC apparso circa 1 mese prima della pubblicazione dell'articolo del Dr. Heymans [1] in Nature Recensioni Cardiologia. 

Inoltre, 2 (b) menziona "l'occupazione anticipata da parte di qualsiasi organizzazione che possa guadagnare o perdere finanziariamente attraverso questa pubblicazione". In generale, un ricercatore medico che approva l'uso di qualsiasi prodotto farmaceutico è obbligato a rivelare qualsiasi finanziamento o reddito passato, presente o previsto futuro dall'industria farmaceutica. Perché? Un ricercatore interessato a mantenere o attrarre tali finanziamenti potrebbe non essere disposto a pubblicare risultati che non supportano il consumo di prodotti farmaceutici.

∙ Ci sono prove che il Dr. Heymans possa avere interessi contrastanti di tipo 2(c). 

Il dottor Heymans riconosce nel suo profilo LinkedIn di consigliare "società di capitale di rischio alla ricerca dei migliori investimenti". Poiché il Dr. Heymans offre consulenza sugli investimenti, deve credere di avere intuizioni di mercato che potrebbero avvantaggiare i suoi clienti. Date le credenziali e gli interessi del dottor Heymans, è naturale presumere che le sue intuizioni si applichino agli investimenti nell'industria farmaceutica. Una domanda importante da considerare: se i clienti del dottor Heymans hanno investimenti nell'industria farmaceutica, allora servirebbe gli interessi dei suoi clienti se pubblicasse dichiarazioni che potrebbero avere un impatto sulla redditività di quell'industria? 

Conclusione: Nel suo articolo di commento [1], il Dr. Heymans ha promosso l'adozione della vaccinazione COVID-19 con affermazioni false, ingannevoli, non supportate ed esagerate che riflettono i suoi interessi concorrenti (in qualità di consulente di AstraZeneca, così come di altre società farmaceutiche, che detengono una quota illimitata assegno di ricerca da Pfizer e fornendo consulenza sugli investimenti dell'industria farmaceutica). L'editore Lim non è riuscito a far rispettare la politica di divulgazione degli interessi concorrenti di Nature Portfolio. Inoltre, per l'articolo del Dr. Heymans [1] Nature Recensioni CardiologiaIl processo editoriale e di revisione tra pari di non è riuscito a correggere i pregiudizi degli autori.

Nota Bene:  Dott. Joshua Parreco ha sottolineato che la coautrice del Dr. Heymans, Leslie T. Cooper, ha anche interessi concorrenti nascosti: secondo OpenPaymentsData.cms.gov, Cooper ha ricevuto nel dicembre del 2021 commissioni di consulenza sia da ER Squibb & Sons, LLC che da Moderna TX, Inc.

Riferimenti

1. Heymans, S., Cooper, LT Myocarditis dopo la vaccinazione con mRNA COVID-19: osservazioni cliniche e potenziali meccanismi. Nat Rev Cardiolo 19, 75-77 (2022). https://doi.org/10.1038/s41569-021-00662-w

2. de Boer RA, Heymans S, Backs J, Carrier L, Coats AJS, Dimmeler S, Eschenhagen T, Filippatos G, Gepstein L, Hulot JS, Knöll R, Kupatt C, Linke WA, Seidman CE, Tocchetti CG, van der Velden J, Walsh R, Seferovic PM, Thum T. Terapie mirate nelle cardiomiopatie genetiche dilatate e ipertrofiche: dai meccanismi molecolari agli obiettivi terapeutici. Un documento di posizione della Heart Failure Association (HFA) e del gruppo di lavoro sulla funzione miocardica della Società europea di cardiologia (ESC). Eur J Insufficienza cardiaca. 2022 marzo;24(3):406-420. doi: https://doi.org/10.1002/ejhf.2414. 

3. Stephan Heymans. Mini-profilo LinkedIn. https://be.linkedin.com/in/stephane-heymans-76528284?trk=author_mini-profile_title. Accesso 28 marzo 2023. 

4. Aikawa, T., Takagi, H., Ishikawa, K. & Kuno, T. Lesioni miocardiche caratterizzate da elevata troponina cardiaca e mortalità intraospedaliera di COVID-19: uno sguardo da una meta-analisi. J. Med. Virolo. 93, 51-55 (2021). https://doi.org/10.1002/jmv.26108

5. Patone, M., Mei, XW, Handunnetthi, L. et al. Rischi di miocardite, pericardite e aritmie cardiache associati alla vaccinazione COVID-19 o all'infezione da SARS-CoV-2. Nat Med 28, 410-422 (2022). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01630-0